关于印发全区卫生系统集中开展“加强医德医风建设、规范医疗行为、全面改善医疗服务”专项行动实施方案及相关配套文件的通知

第一阶段：学习教育阶段

（2009年11月18日至12月6日）

11月25日前

动员部署

区卫生局于11月19日召开全区动员大会，11月23日召开专题会议，动员部署专项行动工作。各医疗机构要及时召开动员会议，传达卫生部、省卫生厅、市卫生局、区卫生局有关会议精神，对“加强医德医风建设、规范医疗行为、全面改善医疗服务”专项行动进行全面部署。

向全体职工明确专项行动重大意义、指导思想、目标要求、方法步骤，做好思想发动工作。

区卫生局

各医疗机构

11月25日前

制定方案

区卫生局及各医疗机构制定具体实施方案，明确工作重点、组织分工、行动安排。

实施方案、领导机构名单、联络员名单（姓名、联系电话）于11月26日前报区卫生局领导小组办公室联络人缪云，电话：52883316。

区卫生局

各医疗机构

贯穿专项

行动始终

学习教育

重点学习内容如下：

（1）医院管理法律法规、规章制度、医院核心制度（重点诊疗责任制、临床会诊制度、交接班制度、危重病人抢救制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术病例讨论制度、查对制度、分级护理制度、病历书写基本规范与管理制度）、工作职责、操作规范、工作流程、卫生部已经下发的临床路径及“三基三严”训练相关内容。

（2）《南京市卫生系统医院窗口规范化服务长效管理工作规范》。

（3）《消防法》等安全生产法律法规、《医院消防安全管理规范》、《平安医院创建工作计划》、《南京市平安医院考核评价标准（试行）》及本单位制定的规章制度、各岗位的职责。

（4）卫生部“八项行业纪律”和卫生厅“五条禁令”、《南京市卫生系统预防和惩治腐败体系基础性管理制度汇编》中有关医德医风行风方面的规定、南京市卫生局关于转发省卫生厅《关于贯彻卫生部国家中医药管理局〈关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）的通知〉》的通知、《南京市卫生局〈政风行风热线〉投诉和咨询件办理程序》（试行）。

（5）《价格法》、《江苏省医疗服务项目价格》、《省物价局关于调整药品加价率的通知》、《省物价局关于进一步明确药品加价率及有关价格的通知》、《省物价局关于公布国家基本药物零售指导价格的通知》、《江苏省药品集中采购价格管理办法》和《南京市新增医疗服务项目价格管理办法实施细则》和《关于进一步加强和规范南京市卫生系统医疗收费管理的紧急通知》，进一步加强医疗收费管理工作。

（6）学习北京军区医院外科主任华益蔚同志，争做“医德高尚、医术高超、忠实为人民服务”的医疗卫生工作者；学习“为民爱民的好医生”吴登云；学习江苏省人民医院ICU宋燕波护士长以及区卫生系统十佳岗位标兵先进事迹。

1、制订学习计划；

2、制定冬季练兵方案，开展冬季练兵活动，以“三基三严”训练为主要内容，针对院前急救基本操作及基本知识加强训练，做到心电监护、心电图、心肺复苏术、呼吸机操作等基本技能人人过关。

3、结合“双创、五促进”白求恩杯百日竞赛先进典型，用身边人、身边事深化学习教育活动；区卫生局组织一场先进典型的演讲报告会。

4、学习时间、形式可根据各单位工作实际自行安排，区卫生局安排集中学习一次。

5、职工个人撰写学习心得笔记不得少于1篇。

6、区卫生局形成医务科长例会制度，从本周开始每周进行一次核心制度的落实情况检查。

区卫生局

各医疗单位

12月6日前

督促检查

对医疗单位专项行动开展情况进行检查。重点检查制定的具体实施方案，成立的组织机构、领导分工，召开动员会议情况，组织开展学习教育情况及局专项行动领导小组要求的其它方面内容。

现场查看实施方案（以红头文正式上报区局的为准），内容具体，分工明确，措施有效；查看会议台帐资料，有签到、议程、通知、照片、影像等资料；学习教育形式活泼、内容具体，实用性强等

区局专项行动办公室及相关检查组

第二阶段：排查整改阶段

（2009年12月1日至2010年1月30日）

12月15日前

广泛征求梳理意见

1、组织调查研究，广泛征求服务对象意见，进行认真梳理，排查梳理出医院和各科室在服务和质量方面存在的让群众感到不放心、不方便、不满意的问题，并系统分析出问题产生的原因和根源。

2、对近两年来群众投诉问题，差错、事故、医疗纠纷、信访问题和违规违纪违法案件，认真进行梳理，深入进行剖析，查找问题根源，吸取教训，并提出对策。

1、通过发放调查表、召开行风座谈会等形式广泛征求和当面听取服务对象意见，并汇总成整改报告。

2、排查问题要准，剖析问题要深，对象措施要实。

各医疗单位

12月20日前

个人自我分析评价

针对征求的意见，每名职工进行自我分析评价，从宗旨意识和群众观念，服务意识和方便群众，质量意识和确保安全，创新意识和精神状态，廉洁意识和行业形象等方面进行对照检查，找准存在问题，明确努力方向。

每一名职工均要形成书面剖析材料，在一定的集体范围内进行交流评议。

各医疗单位

12月25日前

科室自查

1、查思想作风：各级领导干部要认照对照卫生部八不准、省卫生厅五条禁令和市卫生局六不准规定，认真查摆思想作风与实际行动中的不足与缺陷，着重查是否树立“以病人为中心”、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务理念；平时思想上是否重视抓医疗管理、医疗质量、医疗安全；工作作风上是否扎实，是否把管理工作当作“主业”，经常深入一线了解情况，对医疗质量常抓不懈。

2、查制度落实：重点是查找医疗管理核心制度落实情况，如临床会诊制度、交接班制度、危重病人抢救制度等；科主任、护士长掌握病区的基本情况，掌握新入院、危重病人和手术病人情况；值班医生、值班护士掌握病区新入院、危重病人和手术病人情况；责任医生、责任护士掌握病人病情，包括身心情况、诊断、治疗、饮食、阳性体征、诊疗要点、健康教育及主要病情变化；医生、护士“三基三严”落实情况等。

3、查管理监督：各单位要结合实际制定管理监督办法，对医疗管理、医疗质量、医疗安全工作建立行之有效的管理监督体系。

4、查服务质量：以创建“人民满意窗口”为抓手，切实改善医务人员的服务态度，提高服务意识，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。抓好医德医风考评、医师定期考核和医师行为记录等制度，以及建立医务人员不良服务行为计分制度的情况。改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。

1、针对此次专项行动各单位要成立督查组，全体领导班子和职能部门分工包干，定期（每周不少于一次）深入到每个临床科室（包括医技科室）、病区，进行检查监督，发现问题及时督促整改。

2、各单位除突出“四查”外，要结合专项行动办公室下发的综合检查标准，逐条对照，认真开展自查。

3、检查情况要完整记录，形成督查台帐备查。

4、检查中发现的问题要在较短时间内整改；短时间内无法解决的问题要提出解决路径，限期整改；对于受客观条件限制无法整改的，要以书面报告形式说明情况和原因。

5、对经常有投诉不良服务行为计分较高的医务人员要与年终考核、职称晋升、岗位安排等挂钩，对群众反应突出的医务人员要调离窗口岗位，直至待岗教育。

各医疗单位

12月30日前

院内自查

各医疗单位

1月4日前

专题研讨会

召开医院中层以上干部、负责医生、病区护士长参加的医院管理专题研讨会，“找差距，定措施，明方向”，通过管理层人员研讨，理清管理思路，全面提高医院管理队伍素质和管理水平”。

1、会议可集中召开，也可分片或分主题召开。

2、会前做好充分摸底调研，明确会议讨论议题。

3、会议要有不同管理岗位代表发言，发言要有针对性。

4、会后形成会议纪要报局专项行动领导小组。

各医疗单位

1月5日前

院领导班子民主生活会

针对查出来的问题，深刻挖掘和剖析问题的根源，理清工作思路，制定整改落实方案，细化分解、责任到人，切实做到把问题找准、把根源弄明、把思路理清、把对策定好。

1、严格按照民主生活会“五个环节”，事先进行充分准备，对征求的意见建议和查找出的问题重点研究，发言材料紧密结合实际，整改落实情况逐条分析。

 2、领导班子成员认真准备好个人发言材料，为召开专题民主生活会营造良好的氛围。

3、整改落实方案会后报局专项行动领导小组。

各医疗单位

2月5日前

落实整改

1、医院科室及个人针对查找出来的思想作风、制度落实、服务质量方面进行整改，重点抓服务质量的提高和医疗核心制度的落实。

2、医院在督促科室整改，对整改成效进行评价的基础上，重点对完善工作制度、规范工作流程、加强医疗质量管理监督、严格医院中层干部和重点岗位人员管理等方面的问题进行整改。

1、各单位要组织好自查；

2、结合此次专项行动，对单位内存在的安全隐患、重大医疗纠纷事件等要认真排查，下大力气解决。

3、落实整改情况于2月5日前报区局专项行动办公室。

各医疗单位

2月5日前

督促检查

针对排查整改阶段内容和综合检查标准开展明查暗访

1、整个阶段局领导小组及医疗质量检查专家组组织明查暗访不少于4次（每个月不少于2次）；

2、检查形式为看现场、查台帐、发调查问卷、随机提问以及医务人员“三基”考试、管理人员相关知识考试等；

3、重点针对各单位整改报告及检查中发现问题，查落实情况。

4、检查中发现重大管理和责任问题将根据有关管理规定追究当事人及单位责任。

局专项检查办公室

医疗质量检查专家组

第三阶段：总结提高阶段

（2010年2月6日至2月28日）

2月20日前

建立长效机制

在前两个阶段工作的基础上，各单位要全面回顾专项行动的整个过程，总结好经验、好做法，建立长效机制。

形成相关的经验材料和制度文件，并及时报送区局专项行动办公室。

各医疗单位

2月22日前

督促检查

1、重点检查各单位专项行动完成情况、问题整改落实情况、调研长效机制建立情况等。

2、对各单位整改效果进行综合考核评价。

1、整个阶段局检查组组织明查暗访不少于2次。

2、进行一次全面检查，并结合前一阶段检查情况综合打分，做为各单位整改效果评价。

局专项行动办公室

医疗质量检查专家组

2月25日前

群众媒体监督

举办“医院开放日”活动，邀请行风监督员走进医院，亲身感受医疗工作的严谨、医务人员的艰辛和通过专项行动医疗服务质量的提高、卫生行业作风的转变。

邀请媒体进行报道。

各医疗单位

局专项行动办公室配合

2月底前

全面总结

对专项行动开展情况进行总结，召开总结大会。

各单位总结材料于2月27日前报区卫生局专项行动办公室。

局专项行动办公室