雨花台区医疗质量管理规范

目  录

 

1．总则

2．医疗质量管理总要求

3．社区卫生服务中心医疗核心制度

4. 雨花台区医疗质量管理委员会名单

5. 雨花台区社区卫生服务医疗质量考核细则

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

总则

 

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗、护理技术水平，管理水平，不断发展。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，努力提高工作质量及效率。  通过全面质量管理，使我区医疗质量达到一流的社区卫生服务水平。

医疗质量是以医疗工作为中心的医学服务质量，综合反映医院各部门的工作情况，加强医疗质量管理是全面提高医疗工作质量、保障医疗安全的关键，全区医疗机构必须以认真负责的态度做好这一工作。
      医疗质量管理必须坚持：安全第一，病人至上，预防为主，数据说话，全员参与的原则。严格按照计划、执行、检查、总结的循环规律，实施标准化管理。
                    

 

 

 

 

 

 

 

医疗质量管理总要求

 

一、质量管理 组织 
      （一）区卫生局成立雨花台区医疗质量管理委员会。由分管局长负责，会员由医政、临床医疗、护理、医技、药剂专家组成。

（二）各医疗机构成立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，成员由医务科、护理部及临床、医技、药剂科室主任组成。

（三）各医疗机构成立医患纠纷、药事、医院感染管理小组，由医院（中心）相关人员组成。

（四）各科室设立医疗质量监控人员，由各科负责人承担。

二、各级质量管理组织职责

（一）雨花台区医疗质量管理委员会职责

1、雨花台区医疗质量管理委员会在雨花台区卫生局领导下，负责对全区的医疗安全、医疗质量进行指导、检查和监督，并执行上级对医疗质量管理工作的决定和决议。

2、根据医疗机构工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全区医疗机构的管理工作。

3、加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提高全区医疗机构各项工作质量。

4、各医疗机构若发生质量上的差错、事故应主动及时地向区医疗质量管理委员会报告。区医疗质量管理委员会应根据情况责成有关职能部门进行调查，并限期将调查、处理情况报告，以便对处理意见作出裁决。必要时提请区卫生局办公会议讨论，作出最后的处理决定。

5、定期在全区进行医疗安全、质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。

6、定期对全区医疗机构的医疗质量进行考核检查，并将检查考核情况以工作简报的形式反馈给各被查单位，对医疗质量工作做得好的医疗机构和个人给予表扬，对差的医疗机构和个人及时给予批评教育并限期改正。 

（二）各医院（中心）医疗质量管理委员会职责

1、医院（中心）医疗质量管理小组在医院（中心）办公会领导下，负责医院（中心）医疗质量管理工作。

2、制定质量管理计划和实施办法，确定全面质量管理工作目标，督促、指导全院医疗质量管理工作。

3、研究布置医院全面质量管理工作，提出改进意见。

4、组织全院业务人员每月开展一次“三基”考试。

5、每月组织开展质量检查和考核，提出奖惩意见。

6、组织质量管理教育和业务培训。

7、收集、整理、分析医院质量管理信息资料，及时向院办公会报告工作。

8、组织开展特殊、危重、死亡等病例讨论。

（三）医患纠纷处置、药事、医院感染管理小组职责

1、医患纠纷处置领导小组职责：负责制定本院（中心）医患纠纷处置流程，妥善处理各类医患纠纷，及时总结、分析，并上报区卫生局。

2、药事管理小组职责：

（1）建立新药引进评审制度，根据临床需要要求供方提供有效证照、药品价格单、GMP认证证书等，并填写登记表，经药事管理委员会讨论同意后方能引进。

（2）负责每季度召开一次会议，讨论审定本院引进的新药品种和新制剂品种；

（3）分析本院近期药品使用情况及存在的问题，指导管理用药。  

（4）定期组织专家对本院所用药物尤其是新引进品种进行临床疗效与安全生产评价，提出淘汰药品品种意见。

(5)每月组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。建立健全药品不良反应检测报告制度，临床医师定期深入临床，了解不良反应发生情况，并及时上报。

   (6)组织药学教育、培训和监督。

3、医院感染管理小组职责：

（1）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟订医院感染控制方案，组织制定各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。

（2）负责各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

（3）负责进行医院感染发病情况的监测，定期对环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

（4）对院内发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

（5）参与抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，并参与监督实施。

（6）对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

（7）及时向主管领导和医疗质量管理委员会上报医院感染控制的动态。

4、科室医疗质量监控人员职责

（1）科室医疗质量监控人员在医院（中心）医疗质量管理委员会的指导下负责对本科室医疗、护理质量监管。

（2）根据科室业务开展情况每周组织、领导科室的医疗、护理检查和评比，确保医疗安全。

（3）制定本科工作计划和发展规划并组织实施，经常督促检查按期总结汇报。

（4）组织全科人员每周开展业务学习、学习运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法、进行科研工作，及时总结经验。

（5）督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，负责分析发生的医疗、护理缺陷的原因、性质，吸取经验教训，并及时向医院（中心）医疗质量管理委员会作书面汇报。

（6）每周召开一次科室会议，总结本周的医疗、护理工作情况，并研究下周工作计划，制定实施措施。

　　　　　

 

社区卫生服务中心核心制度

 

首诊负责制度

1、对已挂号的患者，接诊医师必须热情接待，认真检查，细致诊治，并做好病史记录。

2、对经询问病史、查体后，诊疗有困难时，应及时请上级医师会诊或请示社区部主任，按照中心双向转会诊的制度执行。

3、在紧急的情况下，首诊医师在做应急对症处理的同时，即与上级医院或就近医院联系，协助患者家属转院。病情不允许搬动者，可请120到场协助抢救，待病情稳定后再转院。

 

查对制度

临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对病人血型、原始报告单、配血单、血袋标签、献血人及病人姓名、性别、年龄、血型、住院号、交叉配血结果、采血日期、血液质量（有无凝或溶血），核对无误后，方可输入，输血时须注意严密观察，保证安全。输血完毕应保留血袋（以备必要时送检），如无反应方可处理。

药房

1、配方时，要查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，应认真查对姓名、年龄，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品质量（有无变质，裂痕、瓶口松动）、标签、失效期和批号。不符和要求、标签不清楚、超过有效期的均不能使用。发药时要向病人交代用法及注意事项。

化验室

配血

1、输血前，必须认真进行血型鉴定和交叉配血试验，如两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

临检、生化

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后．查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、姓名、性别等。

X光室

1、检查时，查对科别、病房、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、姓名、性别等。

理疗、针灸科

1、各种治疗时，查对科别、病房、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针灸治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒时，要检查高压消毒灭菌器的压力、时间等。

功能检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、病房、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、性别、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、姓名、性别等。

 

查房制度

1、社区部主任、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房不少于1次，主治医师每日查房一次。查房一般在上午，住院医师对所管病员每日查房二次。

2、对危重病员，住院医师或值班医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师、科主任随时检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。 查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治医师要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的临床检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、护士长组织护理人员定期进行护理查房，主要检查护理质量，研究解决护理中的疑难问题。

5、查房的内容：

（1）主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断和治疗计划；决定特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见；进行必要的教学工作。

（2）主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明确、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（3）医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开出次日早晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病人对医疗护理、生活等方面的意见。

 

病例讨论制度

临床病例讨论

1、中心应选择适当的住院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。

2、临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

3、每次中心临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预先做好发言准备。

4、讨论时由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

5、临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

出院病例讨论

1、有条件的中心应定期举行出院病例讨论会。

2、出院病例讨论会以科或病房组举行，由主任主持，经管的住院医师和实习医师参加。

3、出院病例讨论会对该期间出院的病历、依次进行审查。记录内容有无错误或遗漏；是否按规律顺序排列；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题；取得那些经验教训。

4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

疑难病例讨论

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

死亡病例讨论

死亡病例，一般应在患者死亡后一周内召开病例讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行。由科主任主持，医生护士和有关人员参加，必要时请中心社区部主任参加。讨论情况记入病历。

手术分级管理和审批制度

1．手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

⑴甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

⑵乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

⑶丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

⑷丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中(腔镜手术根据其技术的复杂性列入上一分类手术中)。

2．手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

⑴住院医师

①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内或硕士生毕业，从事住院医师2年内者。

②高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

⑵主治医师

①低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

②高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或临床博士生毕业2年以上者。

⑶副主任医师

①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

⑷主任医师

3．各级医师手术范围

⑴低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

⑵高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

⑶低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

⑷高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

⑸低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

⑹高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

⑺主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

4．手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。

⑴正常手术

①甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。

②乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。

③丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

④丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

⑤开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

⑵特殊手术  凡属下列之一的可视作特殊手术：

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

③各种原因导致毁容或致残的。

④可能引起司法纠纷的。

⑤同一病人24小时内需再次手术的。

⑥高风险手术。

⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

⑧大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

5. 有条件的社区卫生服务中心，可开展丙、丁类手术。

 

手术前讨论制度

１、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

２、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

３、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

４、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

５、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

 

分级护理制度

1．住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为一级、二级、三级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头卡内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。

2．特别护理

(1)病情依据：

①病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

②病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

③各种严重外伤、大面积烧伤。

⑵护理要求：

①设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

②制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化。并记录出入量。

③认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

3．一级护理

⑴病情依据：

①重病、病危各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

②各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

③瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

⑵护理要求：

①绝对卧床休息，解决生活的各种需要。

②注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。

③严密观察病情，每15—30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。

④加强基础护理，定时做好口腔，皮肤的护理，防止发生合并症。

⑤加强营养，鼓励病人进食，保持清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。

4．二级护理

⑴病情依据：

①病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。

②年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

③一般手术后或轻型先兆子痫等。

⑵护理要求：

①卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。

②注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1—2小时巡查一次。

③做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

④给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

5．三级护理

⑴病情依据：

①轻症、一般，慢性病、手术前检查准备阶段，正常孕妇等。

②各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

③可以下床活动，生活可以自理。

⑵护理要求：

①可以下床活动，生活可以自理。

②每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。

③督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。

④对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

⑤进行卫先科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

 

交接班制度

 

1．各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任第三线值班。值班医师资格由本人和科室提出申请，请医务处批准备案后，方可单独值班。

2．值班医师应提前10分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。

3．医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班薄。交接班对象：危重病人、病情有变化的病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。

4．值班期间急诊入院的病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据相关规定时间要求补写病历。

5．值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。

6．值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位并交待工作后方可离岗。

7．值班医师若有事需暂时离开须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。

8．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，科室可酌情给予适当补休。

9．每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

10．值班医师每晚10时前与值班护士共同查房，包括对病员临时病情处理、陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

11．值班医师负责值班医师办公室的卫生清扫。

新技术准入制度

1.新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2.实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗康复部。

3.医疗康复部组织专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

4.新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

5.新业务、新技术实施过程中由医疗康复部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

6.新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗康复部提交总结报告，医疗康复部召开相关专家会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

7.科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。病历书写基本规范与管理制度

1．病历书写的一般要求：

⑴病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺，标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填,剪贴刀刮，医生应签全名。

⑵各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 

⑶病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

⑷简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

⑸度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

⑹日期和时间写作举例：1995、07、03  18：25。

⑺病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

⑻实习医务人员,毕业后第一年医师、进修医师书写的病历应当经过医院注册执业的医务人员审签并用红笔修改签名，修病历应在72小时内完成。

⑼病历书写应即时完成，对危重患者因抢救未能及时书写的病历应在抢救结束后6小时内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间。

2．门诊病历书写要求

⑴要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

⑵初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

⑶重要检查化验结果和分析处理意见应记入病历。

⑷每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

⑸病历副页及各种化验单，检查单上的姓名，年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写，年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

⑹根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

⑺门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

⑻门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

3．急诊病历书写要求

原则上与门诊病历要求相同，但应突出以下几点：

⑴应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。采用24小时制和国际记录方法。

⑵必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及一般情况等有关生命指征。

⑶危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

⑷对需要即刻抢救病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

⑸儿科患者、意识障碍者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

4．住院病历（完整病历）书写要求

⑴住院病历，由实习医师、试用期住院医师或无处方的进修医师书写。

⑵对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位、住址等12项基本要求与主诉、现病史、既往史、系统回顾、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、病史摘要、鉴别诊断、诊断及治疗等。医师签全名。

⑶住院医师应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由医务处酌情规定。

⑷实习医师书写住院病历前应询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

⑸住院病历必须由3年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

5．入院记录书写要求

⑴入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

⑵入院记录由住院医师或有处方权的进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。

⑶对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性体征及阴性资料必须具备。

6．再次入院病历和再次入院记录的书写要求

⑴因旧病情复发而再次入院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师审阅后签名。

⑵因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

⑶书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略。但如有新情况，应加以补充。

⑷病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

⑸再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

7．表格式病历的书写要求与格式

⑴表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

⑵实习医师、试用期间住院医师、无处方权进修医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。做到有项必填“无者”应划“—”以示。

⑶表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

8．病历中其它记录的书写要求

⑴病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，最迟应当在患者入院8小时内完成并注明书写时间。由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。诊断不明者应展开鉴别诊断，病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的讨论分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据等。病程记录由经治医师记录，一级护理每日记录。慢性患者可3天记录一次。慢性稳定性病人至少5天记录一次。重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

⑵手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

⑶凡因轮班、进修、请长假等原因须移交患者的交班医师均需及时作出交班小结，接班医师及时写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

⑷凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务处或业务副院长批准。

⑸出院记录和死亡记录应在当日当班完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划等由经治医师书写，并同时粘贴于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因、参加抢救人员的姓名、职称或职务。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字，凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断、死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论应在一周内完成并有记录。

 

 

 

 

双向转诊制度

1、各社区卫生服务中心应“与一所上级定点协作医院建立双向转诊关系，签定双向转诊协议，规定双方的权利和义务，以确保转诊渠道畅通。

2、上级医院推荐有关科室专家组成医疗专家顾问组，解决社区卫生服务中心转诊会诊问题。

3、制定并履行专家顾问组与社区卫生服务中心（站）的岗位职责。

4、双方执行国家和上级卫生、基本医疗保险管理部门的有关政策规定。坚持以病人为中心、以质量为核心，全心全意地为病人服务，用比较低廉的费用提供比较优质的基本医疗服务。

5、社区卫生服务中心（站）限于技术和设备条件，对诊疗范围以外和不能诊治的患者应及时转诊。对病情较重的患者，转诊时应派医护人员护送，确保患者途中安全。

6、社区卫生服务中心（站）转诊前要同上级医院相应的科室或专家进行联系，上级医院相关科室或专家凭转诊介绍单优先接待病人，确保病员得到及时治疗。特殊情况可由社区部同上级医院医务处进行联系解决。

7、上级医院优先安排社区卫生服务中心（站）转诊的病人

8、 在上级医院治疗的心脑血管病、糖尿病、老年病、慢性非传染性疾病的病人，待病情稳定后或康复期应立即转回社区卫生服务中心（站）继续治疗，做好转诊记录，同时将病情介绍、治疗方案一同转回。

9、社区卫生服务中心根据病情安排转入病人到病房、门诊、家庭病床或社区卫生服务站治疗。社区卫生服务中心要密切观察转入病人的病情，及时同上级医院的有关科室进行病情反馈，必要时请上级医院专家会诊指导治疗，保证病人治疗的延续。

10、各社区卫生服务站对诊断及治疗困难的患者，应及时与社区部取得联系，并负责按规定进行转诊，以方便患者到中心或上级医院医疗就治。

11、为更好地做好双向转诊工作，提高医疗服务质量，中心有责任对医护人员进行理论和业务指导以及带教培训工作。

12、中心（站）应建立疑难病例转诊联络方式和电话。

 

会诊制度

1、凡遇疑难或诊治有困难的复杂病例，应及时申请会诊。会诊包括：中心各科室之间、社区站、中心外。

2、科间会诊：由主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

3、急诊会诊：被邀请的医师，必须随请随到。

4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5、中心内、社区站会诊：由科主任或站长提出，经社区部主任协调安排，确定会诊时间、参加人员。一般由申请科主任、站长主持。

6、中心外会诊：中心一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经社区部主任与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请科主任主持，必要时，携带病历陪同病员到中心外会诊。

7、科内、中心内、中心外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

 

院内感染管理制度

1、社区卫生服务中心应设立中心院感管理机构，负责中心〔站）的感染、消毒隔离等项日常工作。

2、全面负责和协调中心（站）院感管理工作，确定中心感染的控制指标及各项卫生学标准。

3、负责监督检查中心有关院感管理条例规章制度的贯彻执行。

4、有计划、有目的的对医疗环境污染情况。消毒药械使用情况进行检测，并提出考评和改进的意见。

5、调查、收集、整理、分析有关中心（站）院感的各种检测资料，并按要求上报。

6、对发生的院感流行、暴发病历要进行流行病学分析，提出控制措施，并要及时向中心领导和上级主管部门汇报。

7、指导临床合理使用抗生素，创造条件开展各临床科室采样的细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以做为合理使用抗生素时参考。

8、协助有关科室对购入一次性使用物品、消毒剂和设备进行检测，推广新的消毒方法和消毒剂。

9、接受上级主管部门进行的例行检查。

 

门诊病历书写制度

1、书写病历要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位及住所由挂号室填写。主诉，现病史，既住史，各科阳性体征与必要的阴性体征，诊断或印象，诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、就诊间隔时间过久或与前次不同病症的复诊患者，应视为初诊患者，写上检查所见和诊断意见，并应写明“初诊”字样。

3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历填写时间。

4、请求他科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。

6、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

 

病历管理制度

1、为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

3、医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

4、在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管

5、医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

7、医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

8、在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室的就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

9、医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

10、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。

11、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应到由病区指定专门人员负责携带和保管。

12、医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近亲属或其代理人；

（3）保险机构。

13、医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

14、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

15、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

16、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

17、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

18、医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

19、发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件．

20、门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

21、病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

 

处方使用管理制度

1、医师（士）处方权，由中心主任批准，登记备案，并将本人签名留样于药房。

2．药房不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发，几处方不符合规定者，药房有权拒绝调配发药。

3、有关毒、麻、限剧药处方，按照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理，如：应有麻醉处方的医师签名；开具红色处方；处方限量等。

4、一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情处理，但是要严格执行公费医疗和医疗保险管理的相关规定。处方当日有效，超过期限必须经医师更改日期，重新签字后方可调配发药。医师不得为本人及其家属开处方。

5、处方内容包括：中心名称、科别、病历号、病人姓名、性别、年龄、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师签字、调配发药人签字、核对发药人签字，药价等。

6、处方书写一律用钢笔或圆珠笔，字迹清楚，不得涂改。如有涂改，医师必须在涂改处签名，一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

 

交 接 班 制 度

1、门诊部、住院部、注射室、治疗室，药房等科室实行交接班制，并建立交接班记录本。值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证抢救、医疗、治疗、护理、调剂工作的及时准确地进行。     

 　　２、按时进行交接班，接班者必须提前15分钟到达科室，在接班者未到来或未交接清楚之前，交班者必须坚守工作岗位，不得离开。    

 　　３、值班者必须在交班前完成本班的各项任务，写好交班报告及各项护理记录，整理好物品，遇到特殊情况必须口头详细交待，并与接班者共同处理好后才能离去。交班者必须为下一班做好工作准备，白班要为夜班做好物品准备工作，夜班也必须为白班作必要的药品准备。 

 　　４、接班者如发现病情、治疗、物品、药品等交待不清楚时，应当立即查问，接班时发现问题，应由交班者负责，接班后发现问题，则应由接班者负责，交接班完毕时，双方应当在交接班记录本上签名。 

　　 ５、交接班时，由上一值班者书写交班记录，要求字迹工整、清晰、内容简明扼要，运用医学术语。

 

社区急诊抢救制度

1、社区卫生服务中心（站）遇到急诊抢救时，医务人员应立即赶到现场，对于危重不宜搬动的患者，就地组织抢救，待病情稳定后方可转院。如遇专科性较强、较复杂的病例，诊治上有困难时，应在抢救同时积极协助家属转院。

2、社区卫生服务中心医务人员必须掌握心肺复苏及院外徒手急救技术。

3、如遇重大抢救需立即通知中心和社区部领导，并请上级医师会诊。

4、抢救后要及时做好院外抢救记录，需转诊者应书写病历摘要，执行双向转诊制度。

5、社区卫生服务中心要备有抢救药品及基本抢救仪器、设备。并准备好抢救箱（或出诊箱及抢救药品）。

 

医患沟通制度

（一）医患沟通的时间

1、院前沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。

2、入院时沟通

病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。

3、入院3天内沟通

医护人员在 患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者的提出的有关问题。

4、住院期间沟通

内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。

5、出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

（二）医患沟通的内容

1、诊疗方案的沟通

（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，

可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。

3、机体状态综合评估

根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

（三）沟通方式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1、床旁沟通

首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。

2、分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务部，由医疗行政人员组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。

3、集中沟通

对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。

4、出院访视沟通

对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，

并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。

（四）医患沟通的方法

1、沟通方法

1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能

出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

2）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。

6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。

2、沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：

1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情

况及患者、家属的社会心理状况。

3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

（五）沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。

（六）评价

1、医患沟通做为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系并独立做为质控点。

2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，从重处罚。

 

 

 

雨花台区医疗质量管理委员会名单

 

主  任: 朱家翔  区卫生局副局长

副主任：缪  云  区卫生局基层卫生科

成  员：马兆龙  上海梅山医院副院长

        易巧玲  区中西医结合医院副院长

        戴  瑞  雨花台妇幼保健所党支部书记

        吴胜利  板桥社区卫生服务中心副主任

        崔益富  西善桥社区卫生服务中心副主任

        李宏大  赛虹桥社区卫生服务中心副主任

        徐智胜  铁心桥社区卫生服务中心主任助理